Anemia

Anemia z niedoboru żelaza to bardzo często występujący problem, który w większości dotyczy kobiet w wieku rozrodczym, naturalnie miesiączkujących. Niedobór żelaza utrudnia funkcjonowanie na co dzień, gdyż jest przyczyną zmęczenia, nietolerancji wysiłku, duszności wysiłkowej, braku koncentracji, pogorszenia zdolności poznawczych i senności. Dodatkowo kobiety często zmagają się z wypadaniem włosów i łamliwością paznokci. Pomimo, że objawy wydają się być dość charakterystyczne, wiele kobiet zmaga się z anemią z niedoboru żelaza wiele lat.

Niedobór żelaza dotyczy w dużej części kobiet w ciąży. Jest to zjawisko dość powszechne co nie oznacza, że prawidłowe i bezpieczne. Anemia w okresie ciąży zagraża nie tylko przyszłej mamie, ale ma wpływ na rozwijający się płód i życie dziecka.

Powodem występowania niedokrwistości w ciąży są najczęściej dieta niedoborowa w żelazo, stosowanie nieprawidłowo zbilansowanych diet wegetariańskich i wegańskich, zaburzone wchłanianie w wyniku np. choroby Crohna czy celiakii oraz występowanie nasilonych, przedłużających się krwawień menstruacyjnych. W pierwszym trymestrze ciąży często występują także wymioty ciężarnych oraz brak apetytu na produkty pochodzenia zwierzęcego, które są zasobne w żelazo pochodzenia hemowego cechujące się wyższym stopniu wchłanialności.

Obecne już niedobory żelaza naturalnie się pogłębiają w trakcie trwania ciąży ponieważ dochodzi również do zmiany w procesie wytwarzania i różnicowania się elementów morfotycznych krwi, które zachodzą w układzie krwiotwórczym. Zwiększeniu ulega objętość krwi krążącej i dochodzi do spadku poziomów hematokrytu i hemoglobiny. Żelazo jest ważnym pierwiastkiem w organizmie kobiety ciężarnej. Wchodzi w skład hemoglobiny, która odpowiada za transport i dostarczenie tlenu do komórek, a także mioglobiny, która odpowiada za pobieranie tlenu z krwi przez mięśnie.

Niedobory żelaza są szczególnie niebezpieczne w ciąży, gdyż niedotlenienie tkankowe wynikające z niedoboru może zaburzyć proces organogenezy i skutkować zwiększoną liczbą wad wrodzonych, poronień i obumarciem płodu[1]^,[2]. Wskazuje się również na wzrost ryzyka wystąpienia porodów przedwczesnych. Niedobory mogą być również przyczyną nieprawidłowego rozwoju łożyska, co może skutkować niedostatecznym transportem tlenu do płodu i tym samym wpływać na niską masę urodzeniową dziecka oraz ograniczenie wzrastania płodu. Wskazuje się, że niedobór jest też skorelowany z przedwczesnym oddzieleniem łożyska, wystąpieniem łożyska przodującego oraz przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego[3]. Żelazo wpływa także na rozwój układu nerwowego. Niedobór w okresie ciąży może wpływać na zaburzenia mielinizacji aksonów oraz wzrost zaburzeń uwagi i pamięci u dzieci oraz zaburzenia w procesie uczenia się[4]. Noworodki kobiet z niedoborami żelaza mają również mniejsze wątrobowe zapasy żelaza.

Niedobór żelaza wpływa również na poród.

Ograniczony transport tlenu do komórek oraz zwiększenie poziomu mleczanów może wpłynąć na zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy, zmęczenie i większą trudność urodzenia dziecka siłami natury. Dodatkowo komórki mięśniowe wpływają na zmniejszenie wrażliwości na oksytocynę, która ułatwia poród, wpływając na kurczliwość macicy. Anemia z niedoboru żelaza może zatem zwiększyć odsetek cięć cesarskich. Utrudnia także proces inwolucji  macicy czyli zwijania się oraz gojenie się ran poporodowych, a dodatkowa ilość utraconej krwi nasila niedobory żelaza.

Niedobory żelaza istotnie wpływają na zdrowie matki i rozwijającego się płodu oraz na poród. Jednak w sposób znaczny można temu zapobiec odpowiednio przygotowując się do ciąży: badając gospodarkę żelazem i ewentualnie wdrażając działania mające na celu zwiększenie poziomu żelaza jeszcze przed zajściem w ciążę. Najnowsze rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z 2020r. zalecają ocenę morfologii krwi i poziomu ferrytyny na pierwszej wizycie położniczej.

Parametry krwi oceniające gospodarkę żelazem, które warto wziąć pod uwagę podczas przygotowań do ciąży:

• morfologia krwi – ze szczególnym uwzględnieniem parametrów MCV, hemoglobina, hematokryt,
• poziom żelaza – sam poziom żelaza nie jest precyzyjnym badaniem oceniającym jest zasoby w organizmie, gdyż jego stężenie zmienia się znacząco w trakcie doby, na przestrzeni dni oraz jest zależne w dużym stopniu od suplementacji w diecie (zwróć uwagę na suplementy, które przyjmujesz),
• ferrytyna – białko magazynujące żelazo w komórce służy do oceny zasobów żelaza w organizmie. Choć zakresy referencyjne są dość szerokie, przed planowaną ciążą warto dążyć do poziomu minimum 60-70 mcg/l – gdyż prawdopodobieństwo wystąpienia anemii z niedoboru żelaza przy tych wartościach znacznie się zmniejsza i istnieje szansa, że suplementacja żelazem w ciąży nie będzie konieczna[5],
• TIBC – całkowita zdolność wiązania żelaza,
• transferyna – główny transporter żelaza – jego stężenie nie wykazuje dobowej zmienności jak w przypadku żelaza, jest dość stabilne.

Podwyższone poziomy transferyny, TIBC wraz z obniżoną saturacją transferryny i spadkiem poziomów ferrytyny i żelaza świadczą o niedoborach żelaza.

Z praktycznego punktu widzenia przy diagnostyce anemii z niedoborów żelaza wykonuje się morfologię oraz bada się poziom żelaza (można uzyskać skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu).  Obniżenie się stężenia surowiczego ferrytyny poniżej wartości 12 mcg/l stanowi pierwszy objaw wyczerpania się tkankowych rezerw żelaza, zanim dojdzie do obniżenia surowiczego poziomu żelaza i pojawienia się objawów klinicznych[6]. Z tego względu warto również badać poziom ferrytyny, a jeśli konieczne, badania można poszerzyć o wskazane powyżej.

Różne wartości ferrytyny są uznawane jako niskie przez badaczy. Za obniżony poziom ferrytyny można jednak uznać poziom już <30 mcg/l. W ciąży zwraca się uwagę na poziom ferrytyny (oprócz wskaźników hemoglobiny i hematokrytu). Surowiczy poziom żelaza, TIBC i %TIBC ma mniejszą wartość diagnostyczną niż oznaczenie ferrytyny, ponieważ nawet w ciąży niepowikłanej rośnie stężenie transferyny i wzrasta jej procentowe wysycenie, może być to niezależne od zapasów żelaza w ustroju[7].

Kobiety w wieku rozrodczym powinny przyjmować dziennie z pożywienia 18 mg, w ciąży norma na ten składnik mineralny rośnie do 27 mg[8]. Warto więc zbudować odpowiedni zapas żelaza przed ciążą, by uniknąć niedoborów żelaza oraz stosowania żelaza w ciąży. W ciąży często występują zaparcia, które mogą być dodatkowo nasilone przez stosowanie żelaza w postaci suplementu. Jeśli jednak wystąpi konieczność zastosowania żelaza w ciąży, nie warto go za wszelką cenę unikać.

Wskazówki żywieniowe dotyczące żelaza:

• żelazo hemowe – cechuje się wyższym stopniem wchłaniania, nawet do 15-20%, znajduje się w mięsie, rybach,
• żelazo niehemowe – cechuje się niższym stopniem wchłaniania 5-10%, a więc tutaj warto szczególnie zadbać o jego lepszą absorbcję. Znajduje się w strączkach, komosie ryżowej, kaszy jaglanej, gryczanej, orzechach, owocach suszonych.

Na zwiększenie wchłaniania żelaza wpływają:

• witamina C – w największych ilościach znajduje się w papryce, natce pietruszki, brokule, kalafiorze, kiwi, pomarańczach. Bogate w nią są jednak wszystkie owoce i warzywa, warto więc dodać surówkę do obiadu lub spożyć owoc po obiedzie.
• lizyna – występuje w jajkach, rybach, mięsie, strączkach, w orzechach,
• kwasy organiczne: kwas jabłkowy – jabłka, śliwki; kwas cytrynowy – cytrusy; kwas mlekowy – kiszonki.

Produkcja hemoglobiny związana jest nie tylko z metabolizmem żelaza, lecz także z kwasem foliowym i witaminami B₆ i B₁₂ – warto więc dostarczać je w odpowiedniej ilości.

Czynniki ograniczające wchłanianie żelaza:

• obecne w otrębach i nasionach roślin strączkowych fityniany,
• duże ilości wapnia: np. jogurty, twarogi spożywane kilkukrotnie w ciągu dnia,
• polifenole – zawarte w kawie i herbacie. Dotyczy również picia mięty, kakao, lipy i rumianku – zachowaj odstęp około godzinę od posiłku.

Dieta bogata w żelazo oraz działania zwiększające jego absorbcję są kluczowe dla wzrostu poziomu ferrytyny. Odbudowa zasobów żelaza zazwyczaj trwa od kilku tygodni do nawet kilku miesięcy. Jednocześnie warto zwrócić uwagę, że suplementowanie żelaza „na zapas” w I trymestrze ciąży przy prawidłowym poziomie hemoglobiny jest związane ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej oraz preeklampsji[9],[10]. Warto więc położyć nacisk na zwiększenie absorbcji z żywności.

By zwiększyć efektywność diety warto dodatkowo wesprzeć się probiotykoterapią. Szczepem o udowodnionym działaniu zwiększającym absorbcję żelaza jest Lactobacillus plantarum 299v.

Warto by na szczep probiotyczny Lactobacillus plantarum 299v zwróciły uwagę przede wszystkim:

• kobiety w wieku rozrodczym z obniżonym poziomem ferrytyny – funkcjonalny poziom ferrytyny to minimum 50 mcg/l. Żelazo wpływa również na pracę tarczycy, wchodzi w skład enzymów katalazy i peroksydazy i uczestniczy pośrednio w procesie jodowania hormonów gruczołu tarczowego. Niedobór żelaza zaburza syntezę jodotyronin, skutecznie zaburzając pracę tarczycy. Ze względu na duży odsetek kobiet zmagających się z niedoczynnością tarczycy, warto kontrolować poziom ferrytyny i nie dopuszczać do wyczerpania jego rezerw ustrojowych[11].
• kobiety stosujące diety wegańskie i wegetariańskie – które bazują na żelazie pochodzenia niehemowego, a więc o zmniejszonej absorbcji. 
• nastolatki – u których często występują nasilone krwawienia miesiączkowe w wyniku braku regularnych cykli owulacyjnych i produkcji progesteronu równoważącego działanie estrogenów.
• kobiety przygotowujące się do ciąży – warto dążyć do poziomu ferrytyny 60-70 mcg/l przed ciążą by zminimalizować ryzyko wystąpienia anemii z niedoboru żelaza w ciąży.
• kobiety w ciąży – LP 299v wykorzystywany jako dodatkowe wsparcie – zapobieganie/ opóźnianie wystąpienia anemii z niedoboru żelaza oraz zwiększenie absorbcji żelaza w już istniejącej anemii. Działanie szczepu Lactobacillus plantarum 299 v zostało udowodnione m.in. w badaniach Beringa[12] i wsp. (2006) oraz Hoppe’a et al. (2015)[13],[14], którzy potwierdzili, że dodatek kapsułek L. plantarum 299v zwiększa wchłanianie żelaza.

Zasadność zastosowania omawianego szczepu zostało również potwierdzone w badaniu z udziałem kobiet w ciąży, które przyjmowały m.in. L. plantarum 299v od 10-12 tygodnia ciąży do rozwiązania ciąży lub momentu włączenia suplementacji żelazem w ciąży. Odsetek kobiet z anemią był niższy w grupie przyjmującej szczep LP 299v, żelazo (4,2mg), kwas foliowy (30mcg), witaminę C (12 mg) w stosunku do placebo[15].

Stosowanie szczepu L. plantarum 299v jednocześnie uznano za bezpieczne w ciąży.

Szczep probiotyczny Lactobacillus plantarum znajduje się w Sanprobi IBS – do kupienia w aptekach.

Wpis powstał we współpracy z marką Sanprobi.

[1] Lozoff B., Beard J., Connor J. i wsp. Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutr. Rev. 2006; 64: 34–43.

[2] Lukowski A.F., Koss M., Burden M.J. i wsp. Iron deficiency in infancy and neurocognitive functioning at 19 years: evidence of long-term deficits in executive function and recognition memory. Nutr. Neurosci.

2010; 13: 54–70.

[3]Levy A., Fraser D., Katz M. i wsp. Maternal anemia during pregnan­cy is an independent risk factor for low birthweight and preterm de­livery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.  2005; 122: 182–186.

[4] Ramakrishnan U., Goldenberg T., Allen, LH. Do multiple micronutrient interventions improve child health, growth, and development? J. Nutr. 2011; 141(11): 2066–2075.

[5] Milman NT. Dietary Iron Intake in Pregnant Women in Europe: A Review of 24 Studies from 14 Countries in the Period 1991-2014. J Nutr Metab. 2020; 2020: 7102190.

[6] Sułek K. Problemy hematologiczne w położnictwie i ginekologii. Pytania i odpowiedzi. Medycyna Praktyczna, Kraków 2015.

[7] Pietrzak B., Seremak-Mrozikiewicz A., Marciniak B. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w położnictwie i ginekologii. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016; 1 (3): 115–121.

[8] Jarosz M., Rychlik E., Stoś K. et al. Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Warszawa 2020.

[9] Jirakittidul P, Sirichotiyakul S., Ruengorn C., et al. Effect of iron supplementation during early pregnancy on the development of gestational hypertension and preeclampsia. Arch Gynecol Obstet. 2018; 298(3): 545-550.

[10] Zhao L., Lian J., Tian J, et al. Dietary intake of heme iron and body iron status are associated with the risk of gestational diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. Asia Pac J Clin Nutr. 2017; 26(6): 1092-1106.

[11] Gajewski P. Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych 2014: 1608–1611.

[12] Bering S., Suchdev S., Sjøltov L., et al. A lactic acid-fermented oat gruel increases non-haem iron absorption from a phytate-rich meal in healthy women of childbearing age. Br J Nutr. 2006; 96(1): 80-5.

[13] Hoppe M., Önning G., Berggren A., Hulthén L. Probiotic strain Lactobacillus plantarum 299v increases iron absorption from an iron-supplemented fruit drink: a double-isotope cross-over single-blind study in women of reproductive age. Br J Nutr. 2015; 114(8): 1195–1202.

[14] Hoppe M., Önning G., Hulthén L. Freeze-dried Lactobacillus plantarum 299v increases iron absorption in young females-Double isotope sequential single-blind studies in menstruating women. PLoS One. 2017; 13;12(12).

[15] Axling U., Önning G., Martinsson Niskanenet T., et al. The effect of Lactiplantibacillus plantarum 299v together with a low dose of iron on iron status in healthy pregnant women: A randomized clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021; 100(9): 1602-1610.